입퇴원안내
의무기록 사본발급
신청자별 구비서류(관련근거: 의료법 제 21조, 동법 시행규칙 제13조 3)
| 구분 | 신청자 | 상세 | 제출서류 |
|---|---|---|---|
| 환자동의가 가능한 경우 (만14세이상) | 환자 | 본인 |
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| 친족 |
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| 대리인 |
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| 환자가 미성년자인 경우 (만14세이상) | 환자(만14세미만인 경우) | 의사능력이 있으면 단독 발급 가능 (담당 주치의 판단) | 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 또는 주민등록등초본 |
| 친족* |
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| 대리인* | 부모/법정대리인이 지정하는 대리인 (삼촌, 이모, 고모, 보험회사직원, 지인 등) |
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| 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 |
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- 동의서(제9호 2서식) 및 위임장(제9호 3서식)
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- 구비서류 준비시 유의사항
- 신분증 또는 신분증 사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 함. (* 국가에서 발급한 신분증)
- 친족관계증명서는 환자-신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 함
- 건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않음
- 환자-신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급분 제출
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(진료일, 진료기록지범위)등을 구체적으로 명기해야 함
- 신청인이 환자본인이 발급을 원하지 않는 부분까지 발급받지 않도록 하기 위함
- 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 환자의 친족 또는 친족 등의 법정대리인 또는 임의 대리인이 신청 가능
- 동의서 및 위임장의 서명은 반드시 자필서명이여야 함
- 동의서 및 위임장은 의료법에 명시된 법정 서식만 가능
- 발급비용 : 1~5매 / 1000원, 6매부터(1매당 금액) / 100원
- 궁금한 사항은 원무계 제증명 창구로 문의하여 주세요
* 환자동의를 받을 수 없는 상황에서 환자의 친족이 환자에 관한 기록열람이나 사본발급을 요청 시 구비서류 (제13조의2제3항 관련)
제증명수수료
(단위:원)
| 구분 | 수가 | 추가 1매당 | 비고 | |
|---|---|---|---|---|
| 진단서 | 일반진단서 | 10,000 | 1,000 | |
| 병무용진단서 | 20,000 | 1,000 | ||
| 상해진단서(3주미만) | 50,000 | 1,000 | ||
| 상해진단서(3주이상) | 100,000 | 1,000 | ||
| 사망진단서 | 10,000 | 1,000 | ||
| 의사소견서 | 5,000 | 1,000 | ||
| 영문진단서 | 20,000 | 1,000 | ||
| 장애진단서(정신장애) | 15,000 | 1,000 | ||
| 장애진단서(지적장애) | 40,000 | 1,000 | ||
| 근로능력평가용진단서 | 10,000 | 1,000 | ||
| 공무원연금장해진단서 | 15,000 | 1,000 | ||
| 국민연금장애심사용진단서 | 15,000 | 1,000 | 수가신설 | |
| 감정료 | 정신감정서 | 100,000 | 1,000 | 개인감정 |
| 기타 증명서 |
입원확인서 | 1,000 | 200 | |
| 진료확인서 | 3,000 | 1,000 | ||
| 외래통원확인서 | 1,000 | 200 | ||
| 기타 | CD 복사 | 4,000 | ||
| 진료기록사본 | 1,000 | 1~5매 | ||
| 100 | 6매부터(1매당금액) | |||
* 제증명서를 발급 받으실 분은 1층 원무계 외래접수 창구로 오시면 됩니다.
(문의전화 : 041-850-5742)