의무기록 사본 및 제증명 서류 발급 절차안내
'의료법 제21조 시행규칙 제13조의3'에 근거 아래와 같은 서류를 준비하셔야 합니다.(미지참시 증명서 발급 불가합니다)
발급절차
구비서류
동의서 양식 다운로드(서류 제출시 환자의 자필 서명은 필수) :
동의서 양식 다운로드
위임장 양식 다운로드
확인서 양식 다운로드
의무기록 사본발급
의무기록 사본발급 - 환자동의가 가능한 경우 (만14세이상),환자가 미성년자인 경우(만14세미만),환자의 동의를 받을 수 없는 경우들의 신청자와 상세,제출서류등의 의무기록 사본발급 내용입니다.
| 구분 |
신청자 |
상세 |
제출서류 |
| 환자동의가 가능한 경우(만14세이상) |
환자 |
본인 |
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본인신분증
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만14세이상~17세미만 주민등록미발급자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 또는 주민등록등초본
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| 친족 |
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배우자
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직계존속(부모, 조부모)
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직계비속(자,손자)
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배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
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형제, 자매(친족이 없는 경우만 해당)
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신청자 신분증(사본가능)
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환자 신분증(사본가능)
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환자 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 불가)
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가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
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| 대리인 |
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친족 이외의 지정대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 삼촌, 이모, 고모 보험회사직원, 지인 등)
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신청자 신분증(사본가능)
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환자 신분증사본(사본가능)
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환자가 자필서명한 동의서
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환자가 자필서명한 위임장
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| 환자가 미성년자인 경우(만14세미만) |
환자(만14세미만인 경우) |
의사능력이 있으면 단독 발급 가능(담당 주치의 판단) |
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신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 또는 주민등록등초본
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| 친족 |
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환자의 부모
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환자의 조부모
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환자의 법정대리인
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신청자신분증(사본가능)
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가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
법정대리인의 경우 : 법정대리인 관계증명서류
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| 대리인 |
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부모/법정대리인이 지정하는 대리인(삼촌, 이모, 고모, 보험회사직원, 지인 등)
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신청자신분증(사본가능)
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부모/법정대리인 신분증(사본가능)
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가족관계증명서 또는 친족확인가능서류(법정대리인 확인서류)
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부모/법정대리인이 자필서명한 동의서
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부모/법정대리인이 자필서명한 위임장
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| 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 |
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1.
환자가 사망한 경우
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2.
환자가 자필서명을 할 수 없는 경우(의식불명,중증질환,부상)
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3.
환자가 행방불명인 경우
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4.
환자가 의사무능력자인 경우 친족 또는 친족 등의 법정대리인 또는 임의 대리인 신청 가능
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배우자
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직계존속(부모, 조부모)
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·
직계비속(자,손자)
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배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
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형제, 자매(친족이 없는 경우만 해당) - 친족이 없음을 확인 할 수 있는 서류 및 확인서
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신청자(친족) 신분증(사본가능)
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가족관계증명서 또는 친족확인가능서류
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환자의 동의를 받을 수 없는 증빙서류
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사망환자: 사망진단서,가족관계증명서(사망표기),제적등본
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자필서명불가: 환자가 자필서명을 할 수 없음을 확인하는 의사진단서
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행방불명: 주민등록등본, 법원의실종선고결정문등의 서류
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의사무능력자: 법원의 금치산선고결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서
*대리인 신청 시 추가 구비서류 (위의 내용은 기존과 동일)
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환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장
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대리인의 신분증(사본가능)
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