중증질환 산정특례* 신청절차에 대하여 안내드립니다.
* 중증질환 산정특례 제도 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환에
대하여 건강보험 본인부담을 경감시켜주는 제도
** (산정특례 제도 혜택, 본인부담률) 적용 전: 외래 30~60%, 입원 20%
적용 후: 외래‧입원 관계없이 0~10%
질환발병▶진료▶진단검사▶확진▶신청서 작성▶공단 홈페이지 등록/승인 신청▶산정특례 등록
【신청절차】
① 환자는 의사에게 진료를 요청(외래진료 접수)
② 진료의(담당의사)는 희귀질환 산정특례 등록기준 및 필수검사
항목에 따라서 검사 및 확인(진단)
③ 진료의(담당의사)는 진단검사에 따라 조현병 등과 연관된 상병(F20~F29)으로
확진(진단) 할 경우 또는 중증 치매로 확진(진단) 할 경우 환자의 등록여부 의사
확인 후 건강보험 산정특례 등록 신청서 발급
④ 환자 본인이 서명한 등록신청서를 1층 원무‧심사팀(외래접수창구)에 제출하고,
산정특례 관련 승인 신청 대행을 요청(※ 본인이 직접 건강보험 누리집(홈페이지) 내 EDI를
통한 신청 가능)
⑤ 국민건강보험공단에서 신청서 및 EDI 내역 확인 후 산정특례 등록 →
산정특례 등록결과를 신청인(본인)에게 SMS, 이메일, 알림톡을 통하여 통보
(또는 (신)요양기관정보마당 > ‘건강보험산정특례 자격확인’에서 등록 여부 확인)
⑥ 희귀질환 산정특례가 등록된 환자는 해당 질환 및 합병증 치료를 위하여
진료한 경우에 5년간 산정특례 적용(단, 진단 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터
소급하여 적용하며, 30일 이후 신청 시 신청일로부터 적용)
추가적으로 궁금한 사항에 대하여는 기획운영과(원무‧심사팀 041-850-5741~6)로 문의하여
주시기 바랍니다. 감사합니다.